※ 약관이 아니라 ‘구조’를 몰라서 생긴 일들
실손보험 청구가 거절됐을 때
대부분 이렇게 생각합니다.
“보험사가 까다롭다”
“운이 나빴다”
하지만 실제 사례를 보면
거절 이유는 거의 정해져 있습니다.
이 글은
실손보험이 왜 안 나오는지를
약관이 아니라 ‘구조’ 기준으로 정리한 실제 사례입니다.
❌ 사례 1. 도수치료 받았는데 전액 거절
- 원인: 비급여 + 횟수 제한 초과
- 착각: 치료면 다 되는 줄 알았음
실손은 치료라고 해서 무조건 보장되지 않는다.
특히 세대별로 비급여 관리 방식이 완전히 다르다.
❌ 사례 2. MRI 촬영했는데 일부만 지급
- 원인: 진단 목적 불인정
- 착각: 검사면 당연히 보장된다고 생각
치료 목적과 확인 목적은
보험 보장에서 명확히 구분된다.
❌ 사례 3. 약값은 되는데 주사비는 제외
여기까지 사례를 보면
실손이 안 나온 이유는
운이 아니라 구조 문제라는 걸 알 수 있다.
- 원인: 비급여 주사
- 착각: 병원에서 맞았으니 다 되는 줄 알았음
실손은 병원 = 보장 구조가 아니다.
❌ 사례 4. 입원했는데 통원 처리
- 원인: 입원 기준 미충족
- 착각: 하루 병실 사용 = 입원
입원 인정은
시간이 아니라 의학적 판단 기준이다.
❌ 사례 5. 미용 목적 시술 후 전액 거절
- 원인: 치료 목적 아님
- 착각: 통증이 있으면 치료라고 생각
기록상 ‘목적’이 보장 여부를 결정한다.
❌ 사례 6. 과거 병력으로 일부 제외
- 원인: 고지 사항·면책 조항
- 착각: 오래된 병력은 상관없는 줄 알았음
실손은 과거 이력이 그대로 영향을 미친다.
❌ 사례 7. 세대 변경 후 보장 축소 인지 못함
- 원인: 자기부담금·보장률 변경
- 착각: 같은 실손이면 다 같은 줄 알았음
📌 이 사례들의 공통점
- 약관 문제가 아니다
- 세대·목적·구조 문제다
위 사례 중
2개 이상 해당된다면
실손보험 자체가 문제가 아니라
내가 가입한 ‘세대 구조’ 문제일 가능성이 높다.
아래 글에서
세대별로 어디서 보장이 갈리는지
기준 구조부터 먼저 확인하는 게 빠르다.
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